Παθολογία:
Το σύνδρομο θωρακικής εξόδου (ΣΘΕ) είναι ένα σύνολο συμπτωμάτων το οποίο προκαλείται από την πίεση αγγείων και νεύρων και εκδηλώνεται με τοπικές και απομακρυσμένες διαταραχές της λειτουργίας των νεύρων ή/και των αγγείων. Το σημείο εξόδου διαθέτει κωνοειδές σχήμα, με το μεγαλύτερο άνοιγμα να βρίσκεται προς την πλευρά της σπονδυλικής στήλης και το στενό να καταλήγει περιφερικά προς το άνω άκρο.
Στη βάση του ο κώνος ορίζεται πρόσθια από τον πρόσθιο σκαληνό και οπίσθια από τον οπίσθιο και τον πρόσθιο σκαληνό μυ. Οι δομές που διέρχονται έξω από το θωρακικό κλωβό είναι το βραχιόνιο πλέγμα, η υποκλείδια αρτηρία και φλέβα και μασχαλιαία αγγεία. Οι νευραγγειακές δομές διέρχονται περιφερικά κάτω από την κλείδα και τον υποκλείδιο μυ, αλλά και πάνω από τα πρώτα πλευρά (Jacky Laulan et al.). Στην κορυφή του κώνου το δεμάτιο των δομών αυτών διέρχεται κάτω από την κορακοειδή απόφυση και κατευθύνεται προς το άνω άκρο μέσω της μασχάλης. Η κορυφή του κώνου ορίζεται πρόσθια από τον ελάσσονα θωρακικό και οπίσθια από την ωμοπλάτη.
Βάσει της ανατομίας της θωρακικής εξόδου υπάρχουν πολλές περιοχές όπου είναι πιθανή η συμπίεση των νευρικών και αγγειακών δομών. Συνεπώς η παθολογία του συνδρόμου θωρακικής εξόδου εξαρτάται από τις δομές υπό συμπίεση.
Επιδημιολογία – ταξινόμηση:
Στο 60% των ατόμων που εκδηλώνουν σύνδρομο θωρακικής εξόδου δεν αναφέρεται από τους ασθενείς κάποιο προκλητικό συμβάν ή επεισόδιο (Leffert 1990).
Το σύνδρομο θωρακικής εξόδου εμφανίζεται συχνότερα σε γυναίκες μεταξύ 20 και 40 ετών με μια συχνότητα 3 με 4 φορές περισσότερο από ότι στους άνδρες. Περίπου 50% των ασθενών εκδηλώνουν το σύνδρομο αμφοτερόπλευρα.
Το σύνδρομο θωρακικής εξόδου διακρίνεται ανάλογα με τους πάσχοντες σχηματισμούς σε τρεις ξεχωριστούς τύπους: το νευρογενές, το αρτηριακό και το φλεβικό σύνδρομο θωρακικής εξόδου (Fugate, Rotellini, Freischlag, 2009).
Αίτια – επιβραδυντικοί παράγοντες:
- Το κεντρικό τμήμα του βραχιόνιου πλέγματος ή η υποκλείδιος αρτηρία μπορούν να συμπιεστούν καθώς διέρχονται από τους σκαληνούς μυς, αν αυτοί βρίσκονται σε σημεία σύσπασης ή είναι υπερτροφικοί ή παρουσιάζουν άλλες ανατομικές διαφοροποιήσεις.
- Επίσης το βραχιόνιο πλέγμα και η υποκλείδιος αρτηρία και φλέβα μπορούν να συμπιεστούν στην πρώτη πλευρά ή σε κάποια άλλη θωρακική πλευρά καθώς περνούν κάτω από την κλείδα, ειδικά αν αυτή βρίσκεται σε θέση κατασπασης, όπως όταν φέρουμε μια βαριά τσάντα στον ώμο ή σε κάποια άλλη ακραία θέση. Ένα κάταγμα της κλείδας ή άλλες ανωμαλίες μπορούν επίσης να προκαλέσουν συμπτώματα.
- Βραχιόνιο πλέγμα και μασχαλιαία αρτηρία μπορούν να συμπιεστούν στις πλευρές καθώς περνούν κάτω από τον ελάσσονα θωρακικό, αν αυτός βρίσκεται σε σύσπαση λόγω λανθασμένης στάσης ή αν το άτομο διατηρεί το βραχίονα σε πλήρη ανύψωση.
- Μια διάταση του βραχιόνιου πλέγματος μπορεί να προκληθεί καθώς το πλέγμα έλκεται γύρω από την κορακοειδή απόφυση όταν ο βραχίονας κρατείται σε θέση πλήρους ανύψωσης.
- Εκ γενετής παράγοντες όπως μια επιπρόσθετη πλευρά, μια μακρά εγκάρσια απόφυση του Α7 σπονδύλου ή άλλες ανωμαλίες στην περιοχή μπορούν να μειώσουν το χώρο για τα αγγεία.
- Μια τραυματική ή μια αρτηριοσκληρωτική πρόσβαση μπορεί επίσης να οδηγήσει σε σύνδρομο άνω θωρακικού στομίου.
- Τραυματισμοί ( κάταγμα κλείδας, υπακρωμιακά εξαρθρήματα κεφαλής βραχιονίου).
- Υπερτροφία ή ύπαρξη ουλώδους ιστού στον ελάσσονα θωρακικό μυ.
- Επιβαρυντικοί παράγοντες αποτελούν ακόμη οι διαφοροποιήσεις της στάσης, όπως πρόσθια πρόσβαση της κεφαλής και πρόσθια κλίση (γέρσιμο) των ώμων που οδηγούν σε σύσπαση των σκαληνών, του ανελκτήρα της ωμοπλάτης, του υποπλατίου και του ελάσσονος θωρακικού και σε κατάσπαση της κλείδας.
- Επίσης, επιβαρυντικός παράγοντας είναι τα αναπνευστικά πρότυπα που χρησιμοποιούν συνεχώς τη δράση των σκαληνών όπως και οι υπερυψωμένες ανώτερες πλευρές που μειώνουν το διάστημα κάτω από την κλείδα.
Χαρακτηριστικά – Κλινική εικόνα:
Τα συμπτώματα του συνδρόμου θωρακικής εξόδου ποικίλουν από ασθενή σε ασθενή σχετιζόμενα με το εάν έχουμε πίεση αγγείων ή νεύρων στην περιοχή του άνω θωρακικού στομίου. Ασθενείς με Σ.Θ.Ε. είναι πολύ πιθανό να αναφέρουν πόνο οπουδήποτε στον αυχένα, στο πρόσωπο και στην περιοχή του ινίου ή στο στήθος, στον ώμο και στο άνω άκρο, όπως επίσης και παραισθησία στο άνω άκρο. Επίσης μπορεί να παραπονεθούν για διαφοροποιημένη ή έλλειψη αισθητικότητας, αδυναμία, κούραση και αίσθημα βάρους στο βραχίονα και στο χέρι. Το δέρμα επίσης παρουσιάζει διαταραχές του χρώματος ενώ μπορεί να παρατηρηθεί και μια διαφορά στη θερμοκρασία της περιοχής.
Όλα τα συμπτώματα συνήθως επιδεινώνονται όταν το χέρι απάγεται πάνω από το ύψος της κεφαλής όπως και στην έξω στροφή του βραχίονα με το κεφάλι στριμμένο προς την ίδια ή την απέναντι πλευρά. Έτσι δραστηριότητες όπως το πέταγμα της μπάλας, το σερβίς στο τέννις, το βάψιμο της οροφής, οδήγηση ή πληκτρολόγηση μπορεί να επιδεινώσουν τα συμπτώματα.
Όταν εμπλέκεται το άνω βραχιόνιο πλέγμα (Α5, Α6, Α7) υπάρχει πόνος στη μία πλευρά του αυχένα ο οποίος μπορεί να ακτινοβολεί στο αυτί και στο πρόσωπο. Ο πόνος αυτός μπορεί να επεκταθεί και προς τα κάτω εσωτερικά στην περιοχή του κερκιδικού νεύρου. Πολλές φορές μπορεί να αναφερθεί και πονοκέφαλος όταν το άνω βραχιόνιο πλέγμα εμπλέκεται.
Ασθενείς με εμπλοκή του κάτω βραχιονίου πλέγματος (Α8, Θ1) παρουσιάζουν συμπτώματα στην πρόσθια και οπίσθια περιοχή του ώμου που αντανακλούν προς τα κάτω στην ωλένια περιοχή του πήχη στο χέρι και στο μικρό δάχτυλο (Hooper, Denton, McGalliard, Brismee).
Υπάρχουν τέσσερις (4) κατηγορίες του Σ.Θ.Ε. και κάθε μία παρουσιάζει μοναδικά σημεία και συμπτώματα (Πίνακας 1).
| ΑΡΤΗΡΙΑΚΟ Σ.Θ.Ε. | ΦΛΕΒΙΚΟ Σ.Θ.Ε. | ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟ Σ.Θ.Ε. | ΑΜΦΙΣΒΗΤΙΣΙΜΟ Σ.Θ.Ε. |
| · Νεαρά άτομα με μεγάλη δραστηριότητα του χεριού | · Νεαροί με μεγάλη δρστηριότητα στο χέρι | · Τραυματισμός αυχένα | · Τραυματισμός αυχένα |
| · Πόνος στο χέρι | · Κυάνωση | · Πόνος, παραισθησία, αιμωδίες, αδυναμία | · Πόνος, παραισθησία και αίσθημα αδυναμίας |
| · Αδυναμία | · Αίσθημα βάρους | · Ινιακοί πονοκέφαλοι | · Ινιακοί πονοκέφαλοι |
| · Ωχρότητα | · Παραισθησία στα δάχτυλα και στο χέρι (συνέπεια του οιδήματος) | · Παρουσία του ημέρα και δη το βράδυ | · Παραισθησία που συχνά ξυπνά τον ασθενή |
| · Μη ανοχή στο κρύο | · Οίδημα στο χέρι | · Χάσιμο των λεπτών δεξιοτήτων | · Απώλεια των λεπτών δεξιοτήτων |
| · Παραισθησία | · Μη ανοχή στο κρύο (πιθανό φαινόμενο Raynaud) | · Μη ανοχή στο κρύο (πιθανό φαινόμενο Raynaud) | |
| · Συνήθως παρουσιάζεται ξαφνικά | · Παρατεταμένες στάσεις επιδεινώνουν πιο πολύ την ημέρα από ότι το βράδυ | · Υποκειμενική αδυναμία | |
| · Αντικειμενική αδυναμία |
Κλινική εξέταση:
Η διάγνωση του Σ.Θ.Ε. γίνεται κυρίως κλινικά. Κατά την κλινική εξέταση γίνεται παρατήρηση της στάσης του σώματος και της θέσης του ώμου, το χρώμα και τη χροιά του δέρματος, την επισήμανση επίφλεβου ή οιδήματος καθώς και την ψηλάφηση του μυϊκού τόνου, τη μέτρηση της θερμοκρασίας του σώματος και των σφίξεων όπως και της αρτηριακής πίεσης και στα δύο άκρα.
Έτσι μπορεί να παρατηρηθεί μια σχετικά μειωμένη κινητικότητα του άνω άκρου. Ο σύστοιχος ώμος μπορεί να είναι σε χαμηλή θέση με κατάσπαση της ωμοπλάτης με τους μυς της ωμικής ζώνης και τους σκαληνούς να είναι σε σύσπαση (McKinnon, Novak).
Η ύπαρξη υπερκλείδιου ψιθυρίσματος υποδηλώνει αγγειακές διαταραχές και χρήζει διερεύνησης. Οι αγγειακές δυναμικές δοκιμασίες (Adson, Wright el al.) δεν είναι δηλωτικές της νόσου και κυρίως του νευρογενούς Σ.Θ.Ε. αφού αφορούν πάνω από το 50% του γενικού πληθυσμού. Σημεία νευρολογικής συμπτωματολογίας πρέπει να αξιολογούνται λεπτομερώς αφού πολύ συχνά η διάγνωση του Σ.Θ.Ε. μπαίνει στα τελικά στάδια της νόσου όπου οι νευρικές βλάβες είναι μη αναστρέψιμες (Allien, Benichou, Touchais).
Αντικειμενικά σημεία μυϊκής ατροφίας δεν εμφανίζονται στα πρώτα στάδια της νόσου και σημαντικό ρόλο στην κλινική διάγνωση έχουν οι δυναμικές δοκιμασίες πρόκλησης νευρολογικών συμπτωμάτων.
Κλινικές Δοκιμασίες
- Test Roos: Ο ασθενής καθιστός, γίνεται απαγωγή και των δύο ώμων σε 90ο με ταυτόχρονη έξω στροφή και ο ασθενής ανοιγοκλείνει τις άκρες χείρες. Η δοκιμασία θεωρείται θετική όταν τα συμπτώματα εμφανιστούν σε λιγότερο από ένα λεπτό. Οι περισσότεροι με Σ.Θ.Ε. δε μπορούν να ολοκληρώσουν το τεστ. Θεωρείται από τις βασικότερες δοκιμασίες στη διάγνωση του Σ.Θ.Ε.
- Δοκιμασία υπερκλείδιας ευαισθησίας (Morley’s sign-liupl sign). Ο εξεταστής πατάει με τον αντίχειρα επάνω στον πρόσθιο σκαληνό μυ και λίγο πιο πάνω επάνω στο βραχιόνιο πλέγμα. Η δοκιμασία είναι θετική αν παρουσιαστεί πόνος, παραισθησίες ή αιμωδίες που ξεκινούν από τον αυχένα και καταλήγουν στην άκρα χείρα.
- Δοκιμασία τάσης βραχιονίου πλέγματος κατά Elvey: Το test αυτό μπορέι να διαχωρίσει πόνους του ώμου διαφορετικής αιτιολογίας από την ανάμειξη του βραχιόνιου.
- Απελευθέρωση κατά Cyriax: Το test είναι θετικό όταν παραισθησία και/ή μουδιάσματα συμβαίνουν περιλαμβάνοντας την αναπαραγωγή των συμπτωμάτων.
- Adson’s Test: Ζητείται από τον ασθενή να γυρίσει το κεφάλι του και να ανυψώσει το πηγούνι προς την προσβεβλημένη πλευρά. Αν ο κερκιδικός παλμός της πλευράς αυτής είναι απών ή μειωμένος τότε το τεστ είναι θετικό, δείχνοντας ότι αγγειακές ή νευροαγγειακές δομές συμπιέζονται από το σκαλήνό μυ ή την πρώτη πλευρά.
- Wright’s Test: Το χέρι του ασθενή σε τελική τροχιά απαγωγής. Αν υπάρχει απουσία ή μείωση του παλμού της σύστοιχης πλευράς τότε το τεστ είναι θετικό, δείχνοντας ότι η μασχαλιαία αρτηρία συμπιέζεται από τον μείζων θωρακικό ή την κορακοειδή απόφυση λόγω της διάτασης των νευραγγειακών δεσμίδων.
Ηλεκτροδιαγνωστική Αξιολόγηση – Απεικόνιση:
Η νευροφυσιολογική εξέταση και το ηλεκτρομυογράφημα είναι συχνά χρήσιμα ως στοιχεία της διαγνωστικής αξιολόγησης σε ασθενείς με υποψία Σ.Θ.Ε. Η νευροφυσιολογική εξέταση συνήθως θα αποκαλύψει μειωμένη αισθητική ταχύτητα αγωγιμότητας ωλένιου νεύρου και φυσιολογική ή σχεδόν φυσιολογική κινητική ταχύτητα αγωγιμότητας ωλένιου και αισθητική μέσου. Αγγειακό Σ.Θ.Ε. μπορεί να ταυτοποιηθεί με αγγειογραφεία.
Εκτός από τη νευροφυσιολογική εξέταση και οι απεικονιστικές μπορεί να δώσουν χρήσιμα στοιχεία στη διάγνωση Σ.Θ.Ε. Ακτινογραφίες σπονδυλικής στήλης και θώρακα είναι χρήσιμες προκειμένου να αποκαλύψουν οστικές ανωμαλίες (όπως υπεράριθμες αυχενικές πλευρές, μακρά εγκάρσια απόφυση Α7, κτλ), (Cho YJ, Lee HJ, Gong HS, Rhee SH, Park SJ, Back GH).
Θεραπεία:
Α. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ – ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη μπορούν να συνταγογραφηθούν προκειμένου να μειώσουν τον πόνο και τη φλεγμονή. Ενέσεις bottox στον πρόσθιο και μέσο σκαληνό φαίνεται να μειώνουν πρόσκαιρα το σπασμό και τον πόνο αν και χρειάζεται περισσότερη διερεύνηση (Heather, Finlayson). Χειρουργική επέμβαση πρέπει να σκεφτόμαστε αφού έχει αποτύχει η συντηρητική θεραπεία.
Β. ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ
Η φυσικοθεραπεία ως μέρος της συντηρητικής παρέμβασης σκοπό έχει να εκπαιδεύσει τον ασθενή να ελέγξει τον πόνο, να βελτιώσει το εύρος κίνησης του χεριού να διατείνει και να ενδυναμώσει.
- ΣΤΑΔΙΟ Ι
Στόχος στο στάδιο αυτό είναι να μειωθούν τα συμπτώματα του ασθενούς. Αυτό περιλαμβάνει εκπαίδευση του ασθενούς με βελτίωση της στάσης του σώματος. Επίσης ασθενείς που κοιμούνται με τα χέρια σε λάθος θέση (ψηλά στο ύψος της κεφαλής, σε απαγωγή) πρέπει να ενημερώνονται προκειμένου να αποφεύγουν τέτοιες στάσεις ώστε να μη ξυπνούν το βράδυ. Η απελευθέρωση κατά Cyriax πρέπει να χρησιμοποιείται αν παρουσιάζει το σημείο της ανακούφισης και να εκτελείται πριν την κατάκλιση.
Επίσης καλό είναι να ενθαρρύνεται η διαφραγματική αναπνοή προκειμένου να “χαλαρώσει” λίγο το έργο των ήδη “σφιχτών” σκαληνών έτσι ώστε να ελαττωθούν λίγο τα συμπτώματα.
Στο στάδιο αυτό επίσης χρειάζεται να εκπαιδεύσουμε τους μυς της ωμοπλάτης ξεκινώντας από λίγες μοίρες απαγωγής και συνεχίζοντας σε μεγαλύτερες μοίρες απαγωγής και κάμψης προοδευτικά.
Επίσης η επανατοποθέτηση της κεφαλής του βραχιόνιου είναι σημαντική σε αυτό το στάδιο. Μια χρήσιμη στρατηγική προκειμένου να επιτύχουμε τη συνσύσπαση του πετάλου στροφέων προκειμένου να σταθεροποιηθεί η κεφαλή του βραχιονίου είναι μια μέσης αντίστασης ισομετρική σύσπαση του πέταλου στροφέων μέσω αντίστασης στην κεφαλή του βραχιόνιου.
Στη συνέχεια της θεραπείας αυτό μπορεί να προοδεύσει σε κινητικά πατέντα. Στην αρχή με σύγκεντρες/έκκεντρες ασκήσεις και αργότερα με ασκήσεις ενδυναμωσης.
- ΣΤΑΔΙΟ ΙΙ
Στο στάδιο αυτό προχωράμε αφού ο ασθενής έχει καταφέρει να ελέγξει τα συμπτώματά του. Στόχος τώρα αποτελούν εκείνες οι δομές που δημιουργούν δομικούς περιορισμούς στην κίνηση και συμπίεση.
Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με:
- Μάλαξη
- Ενδυνάμωση του ανελκτήρα της ωμοπλάτης, του στερνοκλειδομαστοειδή και της άνω μοίρας του τραπεζοειδή. (Αυτοί οι μύες ανοίγουν το θωρακικό στόμιο μέσω της ανύψωσης του συμπλέγματος του ώμου).
- Διάταση του μ. θωρακικού, κάτω μοίρας τραπεζοειδή και των σκαληνών μυών. (Αυτοί οι μύες κλείνουν το θωρακικό στόμιο.)
- Διόρθωση στάσης σώματος
- Αεροβική άσκηση (Vantic et. al)
- Γληνοβραχιόνια κινητοποίηση
- Κινητοποίηση της πρώτης πλευράς
- Taping
Αν ο ασθενής δεν αντιδράσει καλά στο πρόγραμμα αποκατάστασης και ο λειτουργικά σημαντικός πόνος και η μυϊκή αδυναμία επιμένουν μπορεί να χρειαστεί χειρουργική επέμβαση. Η διαδικασία της επέμβασης αυτής εξαρτάται από την ανατομική βάση των συμπτωμάτων του ασθενή.
Συμπέρασμα:
Στο Σ.Θ.Ε. η συντηρητική θεραπεία δείχνει να έχει καλά αποτελέσματα όσον αφορά τη βελτίωση της λειτουργικότητας. Η φυσικοθεραπεία μπορεί να βοηθήσει ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με Σ.Θ.Ε. χρησιμοποιώντας ένα πλάνο θεραπείας που στόχο έχει να διορθώσει τις μυϊκές ανισορροπίες και τις δομικές στασικές διαφοροποιήσεις με τις οποίες αυτοί οι ασθενείς παρουσιάζονται στις κλινικές φυσικοθεραπείας.
Αρθρογραφία – Βιβλιογραφία
- Allien Y, Benichon M, Touchais S, Desbonnet P, Lussiez B. The neurological forms of thoracic outlet syndrome: the role of the middle scalene Ann Chir main Memb. Super. 1991; 10(4): 308-12.
- Cho YJ, Lee HJ, Gong HS, Rhee SH, Park SJ, Back GH: The radiologic relationship of the shoulder girdle to the thorax as an aid in diagnosic neurogenic thoracic outlet syndrome. J Hand Surg Am 2012; 37(6): 1187-1193.
- Fugate, Mark W.; Rotellini-Coltvet, Lisa; Freischlag, Julie A. (2009) “Current management of thoracic outlet syndrome”. Current Treatment Options in Cardiovascular medicine. 11(2): 176-83.
- Heather C. Finlayson et al; Botulinum toxin injection for management of thoracic outlet syndrome: A double-blind, randomized, controlled trial; science direct; Volume 152, Issue 9, September 2011, P: 2023-2028.
- Hooper TL, Denton J, Mc Galliard M, Brismee J, Sizer P. Thoracic outlet syndrome: a controversial clinical condition. Part 1: anatomy and clinical examination diagnosis. Journal of Manual Manipulative Therapy (Maney Publishing) June 2010; 18(2): 74-83.
- Jacky Laulan et al. Thoracic outlet syndrome: definition, aetiological factors, diagnosis, management and occupational impact. J Occup Rehabil. 2011, Sep; 21(3): 366-373.
- Leffert, R.P. 1990. Neurological problems in the shoulder edited by C.A. Rockwood and F.A. Matsen. Philadelphia: W.
- Mackinnon SE, Novak CB. Clinical commentary: pathogenesis of cumulative trauma disorder. J Hand Surg. 1994; 19A: 873-83.
- Sandra J. Shultz et al.; Examination of Musculoskeletal Injuries; Human Kinetics, 2010.
- Vanti C. et al, Conservative treatment of thoracic outlet syndrome. A review of the literature, Europa Medicophysica, 2006 Volume 42.
- Βασική Ορθοπεδική και Τραυματολογία, Δεύτερη Έκδοση, Επιστημονικές Εκδόσεις «ΓΡ. ΠΑΡΙΣΙΑΝΟΣ», ΜΑΡΙΑ ΓΡ. ΠΑΡΙΣΙΑΝΟΥ, ΑΘΗΝΑ 1995.
- Θεραπευτικές Ασκήσεις. Βασικές αρχές και τεχνικές. Carolyn Kisner, Lynn Allen Colby.
- Τεχνικές Αποκατάστασης αθλητικών κακώσεων. William E. Prentice. 4η ‘Εκδοση.
Ιστοσελίδες (αναφορές):
