Το γόνατο του άλτη (jumper’s knee) αναφέρεται στην εκδήλωση μιας χρόνιας φλεγμονής στον επιγονατιδικό τένοντα στον άνω πόλο της επιγονατίδας ή στο κνημιαίο κύρτωμα αλλά πιο συχνά στον κάτω πόλο της επιγονατίδας. Οφείλει το όνομά του στο γεγονός ότι εκδηλώνεται συνήθως σε αθλητές που εκτελούν επαναλαμβανόμενες αλτικές δραστηριότητες.

Ιστορικό – Αιτιολογία:

Η πάθηση εκδηλώνεται αρχικά με πόνο και τοπική ευαισθησία είτε στον άνω πόλο της επιγονατίδας ή στην πρόσφυση του επιγονατιδικού τένοντα στον κάτω πόλο της επιγονατίδας και μπορεί να καταλήξει σε λειτουργικό περιορισμό του ασθενούς και σε σοβαρές περιπτώσεις σε ρήξη του επιγονατιδικού τένοντα (Bassett, Soucacos, Carr, 1980). Τα πιθανά στάδια ανάλογα με τη διάρκεια των συμπτωμάτων είναι:

ΣΤΑΔΙΟ Ι: Ο πόνος εμφανίζεται μόνο μετά από αθλητική δραστηριότητα χωρίς λειτουργικά ελλείματα.

ΣΤΑΔΙΟ ΙΙ: Ο πόνος εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της δραστηριότητας. Η δραστηριότητα συνεχίζεται χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα.

ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΙ: Παρατεταμένος πόνος τόσο κατά τη διάρκεια όσο μετά την αθλητική δραστηριότητα πράγμα που κάνει δύσκολή την πραγματοποίησή της.

ΣΤΑΔΙΟ IV: Πλήρης διατομή του τένοντα, (τετρακέφαλου: άνω πόλο επιγονατίδας, επιγονατιδικού : κάτω πόλο επιγονατίδας).

Αιτία της παθολογίας του jumper’s knee  θεωρείται η συνεχόμενη πίεση που ασκείται στην επιγονατίδα κατά τη διάρκεια της προπόνησης. Η αιτιοπαθογένεια της τενοντοπάθειας του επιγονατιδικού τένοντα δεν είναι πλήρως διευκρινισμένη. Είναι όμως αποδεκτό ότι οι εκρηκτικού τύπου επαναλαμβανόμενες μυϊκές συσπάσεις του τετρακέφαλου μηριαίου μυός προκαλούν μικροτραυματισμούς, μικρές ρήξεις ή χρόνια υπερφόρτωση στην περιοχή της πρόσφυσης του επιγονατιδικού τένοντα στην επιγονατίδα, οι οποίες δημιουργούν την ενδοτενοντική εκφύλιση, δηλαδή την τενοντοπάθεια (tendinosis) του επιγονατιδικού τένοντα.

Αν και διάφοροι επιβαρυντικοί παράγοντες (ηλικία, αυξημένο σωματικό βάρος, ανισοσκελία, λανθασμένη θέση της επιγονατίδας, παιχνίδι σε γήπεδα με σκληρές επιφάνειες) έχουν αναφερθεί, η ιδιότητα που φαίνεται να σχετίζεται με την αιτιοπαθογένεια της πάθησης είναι η κακή ελαστικότητα του τετρακέφαλου και των ισχυοκνημιαίων μυών.

Κλινική Εικόνα:

Οι αθλητές με επιγονατιδική τενοντοπάθεια συνήθως παρουσιάζονται με πρόσθιο τοπικό πόνο στο γόνατο που παρουσιάζεται κατά τις δραστηριότητες ή όποτε εκτείνεται το γόνατο σε κάποια δραστηριότητα. Ο πόνος αυτός συνήθως είναι καλά εντοπισμένος και συχνότερα εντοπίζεται κεντρικά του επιγονατιδικού τένοντα της επιγονατίδας. Αν και αρχικά ο ασθενής μπορεί να παραπονιέται για πόνο μόνο κατά τις αθλητικές δραστηριότητες, αργότερα ο πόνος επιμένει και μετά το πέρας αυτών και σε αρκετές περιπτώσεις ο πόνος παρουσιάζεται κατά τη διάρκεια των καθημερινών δραστηριοτήτων ή και κατά την ξεκούραση. Ο αθλητής επίσης μπορεί να αναφέρει δυσκολία στην άνοδο και στην κάθοδο σκάλας και ότι περιστασιακά το γόνατο “υποχωρεί”.

Κατά τη φυσική εξέταση ο ασθενής παραπονιέται για πόνο στο κατώτερο πόλο της επιγονατίδας αν εκτελέσει πλήρη έκταση με αντίσταση, ενώ μπορεί να παρατηρηθεί θερμότητα και ερυθρότητα στην περιοχή με οίδημα και τοπική ευαισθησία στην ψηλάφηση.

Επιβαρυντικοί Παράγοντες:

1. “Κακή” γωνία Q, μικρότερη από 12^ο στους άνδρες και από 15^ο στις γυναίκες.
2. Ραιβό ισχίο.
3. Ανελαστικοί οπίσθιοι μηριαίοι, τετρακέφαλοι ή ατροφία τετρακέφαλου μυός.
4. Υπερκινητική, υποκινητική επιγονατίδα, χονδρομαλάκυνση επιγονατίδας, κακή ευθυγράμμιση εκτατικού μηχανισμού.
5. Συστηματικά νοσήματα όπως Ρ.Α. και συστηματικός ερυθηματώδης λύκος.
6. Παθήσεις του άκρου ποδός.
7. Λήψη επιγονατιδικού μοσχεύματος.
8. Χρησιμοποίηση της κεντρικής διατενόντιας πύλης εισόδου σε αρθροσκοπικές επεμβάσεις, της οποίας όμως η τενοντοπάθεια δε θεωρείται ως ιατρογενής εκφύλιση αλλά ως φυσιολογική επουλωτική εξέλιξη της χειρουργικής οπής.
9. Εξωγενείς παράγοντες (τόπος άθλησης, μέθοδος, ένταση, συχνότητα και δάπεδο προπόνησης κ.τ.λ.).

Διάγνωση:

Αρχικά πρέπει να διαφοροδιαγνώσουμε την πάθηση από άλλες παθήσεις του γόνατος όπως μηριαίο-επιγονατιδικά σύνδρομα, κακώσεις των μηνίσκων, τραυματισμό του τετρακέφαλου, σύνδρομο Osgood – Schlatter, σύνδρομο Sinding-Larsen-Johansson και οστεοχονδρίτιδα γόνατος.

Καταρχήν θα ελέγχαμε τους μηνίσκους όπως και τους βασικούς συνδέσμους του γόνατος με το test του Appley, εν συνεχεία το mediopatellar plica test, το test Zohlen για να ελέγξουμε πιθανή χονδροπάθεια επιγονατίδας και στο τέλος έχοντας ξεκαθαρίσει κάπως το τοπίο, θα ζητούσαμε από τον ασθενή να κάνει βαθύ κάθισμα με ένα πόδι. Ενώ ο ασθενής είναι όρθιος στο ένα πόδι (στο επώδυνο) πάνω σε μια κεκλιμένη επιφάνεια 25^ο, του ζητούμε να εκτελέσει βαθύ κάθισμα 90^ο με σταθερή τη λεκάνη (Purdam et al, 2004). Το test εκτελείται και στο υγιές πόδι για σύγκριση. Για κάθε πόδι καταγράφεται η μέγιστη γωνία κάμψης.

 

Απεικόνιση:

Αν και η διάγνωση της πάθησης βασίζεται κυρίως στην κλινική εμφάνιση και λιγότερο στις παρακλινικές (υπερηχογράφημα, μαγνητική τομογραφία), υπάρχουν απεικονιστικά ευρήματα.

Στην επιγονατιδική τενοντοΐνωση η αύξηση της υπάρχουσας ουσίας με αναδόμηση και αναδιοργάνωση των ινών του κολλαγόνου απεικονίζονται σαν μία πάσχουσα υποαπηχητική ζώνη που συχνά ενώνεται με τενοντική λέπτυνση (Campbell, 2001).  H MRI επίσης αποδυκνύει την επιγονατιδική τενοντοΐνωση ως ένα σκληρό τένοντα με περιοχές με αυξημένη σφοδρότητα κυρίως σε αντιδόνηση. Ωστόσο η MRI δεν είναι ευαισθητοποιημένη για την ανίχνευση ασβεστοποίησης του τένοντα. Γενικά αλλαγές εκδηλώνουν τενοντοΐνωση η οποία φανερώνεται από το υπερηχογράφημα για το MRI συσχετίζεται με ιστοπαθολογικά ευρήματα σε χειρουργικές βιοψίες.

Επίσης το έγχρωμο υπερηχογράφημα Doppler μπορεί να εντοπίσει πολυαιμάτωση κάτι που φυσιολογικά αυξάνει τη ροή του αίματος και κυρίως σε συμπτωματικούς τένοντες.

Τέλος οι ακτινογραφίες μπορεί να είναι χρήσιμες στη διαφοροδιάγνωση προκειμένου να αναγνωριστούν οργανωμένες οστικές ανωμαλίες όπως σε αρκετές περιπτώσεις των Osgood – Schlatter ή Sinding – Larsen – Johansson ή να αναγνωριστεί περιστασιακά τενοντική αποτιτάνωση.

Θεραπεία:

Ανεξαρτήτως του σταδίου της παθολογίας, στόχος μας είναι ο ασθενής να σταματήσει να πονά και ακολούθως να επανέλθει στα πρότερα επίπεδα λειτουργικότητας χωρίς επανεμφάνιση του πόνου.

Επειδή το γόνατο του άλτη πρόκειται για μια χρόνια φλεγμονή η στρατηγική της αποκατάστασης μπορεί να ακολουθήσει δύο πορείες. Μπορεί να επιλεγεί η εφαρμογή παραδοσιακών τεχνικών με σκοπό την ελάττωση της φλεγμονής όπως ανάπαυση, χορήγηση αντιφλεγμονωδών, κρυοθεραπεία, θεραπευτικοί υπέρηχοι.

Μια άλλη πιο επιθετική προσέγγιση είναι η εφαρμογή τεχνικής εγκάρσιων εν τω βάθει ανατρίψεων προκειμένου να ξεκολλήσει η διαδικασία επούλωσης από το στάδιο φλεγμονώδους αντίδρασης και να προχωρήσει στο στάδιο ανακατασκευής. Η τεχνική αυτή περιλαμβάνει εν τω βάθει ανατρίψεις για επτά (7) λεπτά στον κάτω πόλο της επιγονατίδας σε μία κατεύθυνση κάθετα προς τις ίνες του τένοντα. Η τεχνική αυτή εφαρμόζεται κάθε δεύτερη ημέρα για μία εβδομάδα. Κατά τη διάρκεια της εφαρμογής της τεχνικής δε γίνεται καμία προσπάθεια ελάττωσης της φλεγμονής με φαρμακευτική αγωγή ή θεραπευτικά φυσικά μέσα. Σύμφωνα με την εμπειρία, αν ο πόνος δεν ελαττωθεί μετά από 4-5 συνεδρίες, δε φαίνεται ότι αυτή η τεχνική μπορεί να επιλύσει το πρόβλημα.

Από εκεί και πέρα πιο συγκεκριμένα θα αναφέρουμε τεχνικές θεραπείας με βάση το κάθε στάδιο της παθολογίας.

ΣΤΑΔΙΟ Ι

Όπως αναφέραμε και πιο πριν ο πόνος εμφανίζεται μετά από αθλητική δραστηριότητα. Για την αντιμετώπισή του χρησιμοποιούμε ψυχρά επιθέματα ή γενικότερα κρυοθεραπεία. Συμπληρωματικά μπορεί να γίνει χορήγηση ΜΣΑΦ για 10-14 ημέρες. Η φυσικοθεραπεία είναι επιθετική σε αυτό το στάδιο. Οι Curwin and Stanish υποθέτουν ότι ένα πρόγραμμα διαβαθμισμένης πλειομετρικής προπόνησης θα διεγείρει τη διαδικασία επούλωσης του τένοντα (Curwin & Stanish, 1984). Πιστεύουν ότι η ανάπαυση δε διεγείρει την επούλωση ενώ η πλειομετρική άσκηση ήπιας προς μέτριας έντασης το επιτυγχάνει.

Το πρόγραμμά τους αποτελείται από 5 μέρη: Προθέρμανση (π.χ. στατικό ποδήλατο), διατάσεις, πλειομετρικό βαθύ κάθισμα, διατάσεις και κρυοθεραπεία. Στο πλειομετρικό βαθύ κάθισμα ο ασθενής εκτελεί την κίνηση προς τα κάτω έως ότου αισθανθεί ήπιο πόνο. Στόχος είναι η εκτέλεση 3 σετ των 10 επαναλήψεων με ταχύτητα η οποία να προκαλεί ήπιο πόνο κατά τη διάρκεια του τελευταίου σετ. Η εκδήλωση ήπιου πόνου είναι ενδεικτική της ήπιας φόρτισης.

ΣΤΑΔΙΟ ΙΙ

Στο στάδιο αυτό ο πόνος εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της άσκησης, μετά την ολοκλήρωση αυτής ενώ είναι δυνατόν να υπάρχει και κατά τη διάρκεια του ύπνου. Στο στάδιο αυτό διακόπτονται οι δραστηριότητες που προκαλούν τον πόνο και χρησιμοποιούνται τεχνικές που σκοπό έχουν την ελάττωσή του. Κρυοθεραπεία, υπέρηχος, ΜΣΑΦ μπορούν να βοηθήσουν σε αυτή την κατεύθυνση παρότι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φαίνεται ότι δεν προσφέρουν μακροχρόνια οφέλη στις τενοντοπάθειες (Khan, Cook, Kannus, Maffuli, Bonar 2002).

Κατά τη διάρκεια του πόνου οι ισομετρικές ασκήσεις είναι δυνατόν να έχουν αναλγητικό αποτέλεσμα σε αντίθεση με τις ισοτονικές. Σε μια συστηματική ανασκόπηση άλλωστε οι ισομετρικές ασκήσεις φαίνονται να είναι καλύτερες από τις αερόβιες και τις ασκήσεις αντίστασης στο να μειώσουν τον πόνο (Naugle et al 2012). Στη συνέχεια ελέγχουμε το εύρος των κινήσεων, την ελαστικότητα των μυών και προχωράμε στο πρόγραμμα ενδυνάμωσης με έκκεντρη φόρτιση των μυών κυρίως του τετρακέφαλου.

Στο παράρτημα που ακολουθεί δείχνουμε μια ποικιλία προγραμμάτων που προτείνεται για την έκκεντρη φόρτιση για τη θεραπεία της επιγονατιδικής τενοντοπάθειας.

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ	ΤΥΠΟΣ ΑΣΚΗΣΗΣ	ΣΕΤ, ΕΠΑΝΑΛΗΨΕΙΣ	ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ	ΠΡΟΟΔΟΣ	ΠΟΝΟΣ
Alfredson	Έκκεντρη	3Χ15	2 φορές καθημερινά	Φορτίο	Αρκετό φορτίο ώστε ανεκτός πόνος
Stanish and Curwin	Έκκεντρη-σύγκεντρη	3Χ10-20	Καθημερινά	Ταχύτητα→ φορτίο, τύπος άσκησης	Αρκετό φορτίο ώστε να πονά στο 3ο σετ
Αργή μεγάλης αντίστασης άσκηση	Έκκεντρη-σύγκεντρη	4Χ6-15	3 φορές την εβδομάδα	6-8 επαναλήψεις	Τόσος πόνος ώστε να μην είναι χειρότερα μετά

ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΙ

Εδώ είναι ο αθλητής σε προχωρημένο στάδιο με συνεχή πόνο ώστε να μη μπορεί να συμμετέχει στις δραστηριότητες. Τα θεραπευτικά μέσα για την ανακούφιση του πόνου είναι όπως στο στάδιο ΙΙ αλλά η αποχή από τη δραστηριότητα είναι αναγκαστική για διάστημα 3-6 εβδομάδων. Αν η συμπτωματολογία εμμένει θα χρειαστεί χειρουργική θεραπεία αν και η αποτελεσματικότητα αμφισβητείται. Αν ωστόσο ο πόνος υποχωρήσει μπορούμε να προχωρήσουμε με διατάσεις όλων των μυών που εμπλέκονται, δηλαδή καμπτήρων και εκτεινόντων γόνατος, λαγοκνημιαία ταινία καθώς και του θυλάκου της επιγονατίδας. Επίσης ενδυνάμωση των μυών με έκκεντρη φόρτιση τους και στα τελικά στάδια με προπόνηση προσαρμοσμένη ανάλογα με το άθλημα (ιδιοδεκτικές και πλειομετρικές ασκήσεις).

Ένας κρίσιμος παράγοντας της διαδικασίας αποκατάστασης, ο οποίος παραμελείται συστηματικά, είναι η τεχνική προσγείωσης που χρησιμοποιεί ο αθλητής μετά το άλμα. Η τενοντίτιδα του επιγονατιδικού τένοντα εκδηλώνεται σε άτομα τα οποία εκτελούν πολλά άλματα στα πλαίσια του αθλήματός τους (π.χ. καλαθοσφαίριση, πετοσφαίριση, ποδόσφαιρο), αλλά παρόλα αυτά παραμελείται η ανάλυση της τεχνικής της προσγείωσης μετά το άλμα.

Η αξιολόγηση της μυϊκής δύναμης, της ευκαμψίας και του νευρομυϊκού ελέγχου τις περισσότερες φορές είναι σωστή, αλλά η αξιολόγηση της τεχνικής αυτής είναι το τελευταίο κομμάτι του γρίφου. Ένας αθλητής μπορεί να υποστεί υπερφόρτιση και τραυματισμό της άρθρωσης λόγω κακής τεχνικής της προσγείωσης μετά το άλμα αν και η μυϊκή και νευρομυϊκή παράμετρος της σταθερότητας της άρθρωσης είναι ικανοποιητική. Η εφαρμογή επανατροφοδότησης, υπό τη μορφή οδηγιών μετά από ανάλυση της βιντεοσκόπησης της κίνησης και η χρήση λεκτικών προτροπών ελαττώνουν τις δυνάμεις που σχετίζονται με την προσγείωση μετά το άλμα, περιορίζοντας συνεπώς τον κίνδυνο για τέτοιου είδους κακώσεις. Οι οδηγίες για τη σωστή τεχνική της προσγείωσης πρέπει να εξειδικεύονται ανάλογα με το άθλημα και τη θέση του αθλητή στην ομάδα.

Πρέπει να περιλαμβάνουν το συνδυασμό της ανάλυσης διάφορων τρόπων προσγείωσης (π.χ. με το ένα ή με τα δύο άκρα, με τα γόνατα ελαφρώς λυγισμένα για την απορρόφηση κραδασμών κ.α.) με λεκτικές προτροπές (π.χ. μαλακά γόνατα, κάμψη ισχύων, προσγείωση χωρίς θόρυβο κ.α.) (Prapavessis, McNair 1999).

ΣΤΑΔΙΟ IV

Η ρήξη του τένοντα σε αυτό το στάδιο αντιμετωπίζεται μόνο χειρουργικά. Το ποσοστό των αθλητών που χρειάζεται χειρουργική επέμβαση μετά από αποτυχία της συντηρητικής θεραπείας ανέρχεται στο 42%.

Η πλειοψηφία των ασθενών ανακουφίζεται μετεγχειρητικά από τον πόνο αλλά η επιστροφή στην αθλητική δραστηριότητα δεν αγγίζει ποτέ το προεγχειρητικό επίπεδο.

Συμπέρασμα:

Το γόνατο του άλτη είναι μια απειλή για αρκετούς αθλούμενους. Για την αποκατάσταση της πάθησης προτιμάται η συντηρητική θεραπεία με τη χειρουργική να αποτελεί την έσχατη λύση. Οι έκκεντρες ασκήσεις δείχνουν να υπερέχουν σε σχέση με τις σύγκεντρες με το πρωτόκολλο του Alfredson να αποτελεί το πιο δημοφιλές στην αποκατάσταση του jumper’s knee (Johnsson & Alfredson 2005).

Νέες θεραπευτικές μέθοδοι αναπτύσσονται όπως η θεραπεία με κρουστικά κύματα, σκληρυντικές ενέσεις, εγχύσεις αυτόλογου αίματος/πλάσματος πλούσιου σε αιμοπετάλια. Ωστόσο η τενοντοπάθεια σπάνια βελτιώνεται μακροπρόθεσμα χωρίς η άσκηση να αποτελεί βασικό συστατικό στη συντηρητική θεραπεία.

Η τενοντοπάθεια ωστόσο μιας και αποκρίνεται αργά στη άσκηση θέλει υπομονή τόσο από το θεραπευτή όσο και από τον ασθενή ώστε να αντισταθούν στις εύκολες λύσεις όπως οι ενέσεις και οι χειρουργικές επεμβάσεις.

Αρθρογραφία – Βιβλιογραφία

• Bassett F.H., Soucacos P.N. Carr W.A., (1980), Jumpers knee: Pattelar tenditis and patellar tendon rapture: American Academy Orthopaedic Surgeons: Symposium, The athletes knee. Surgical repair and reconstruction. South Carolina, June 1978. The CV Mobsg Co. 1980: 96-106.
• Campell, R.S., (2001), Current concepts in imaging of tendinopathy, Clin Radiol, 56, p. 253-67.
• Curwin, S., Stanish, W.D., 1984, Tenditis: Its etiology and treatment. New York: Collamore Press.
• Johnsson, P., Alfredson, H. (2005). Superior results with ecccutric compare to concentric quadriceps training in patients with jumper’s knee: a prospective randomized study, Journal Sports Medicine: 39(11): 847-50
• Khan, K.M., Cook, J.L., Kannus, P., Maffuli, N., Bonar S.F., Time to abandon the “tenditis” myth, BMJ 2002 Mar. 16; 324 (7338): 626-7
• Malliaras, P., Barton, C.J., Reeves, N.D., Landberg, H., Achilles and patellar tendinopathy loading programmes, Sports Med 2013; 43(4) 267-86
• Naugle, K.M., Fillingim, R.B., Riley, J.L., A meta-analytic review of hypoalgesic effects of exercise. The journal of pain, 2012; 13(12): 1139-50
• Prapavessis, H., Mc Nair P. (1999). Effects of instruction in jumping technique and experience jumping on ground reaction forces, Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 29: 352-356
• Purdam, C.R., Johnsson, P., Alfredson, H., Lorentzon, R., Cook, L.L., Khan, K.M., A pilot study of the eccentric decline squat in the management of painful cronic patellar tendinopathy Br J Sports Med 2004; 38: 395-397
• Vicente Sanchis – Alfonso, Anterior Knee Pain and Patellar Instability.
• William, E Prentice, Τεχνικές αποκατάστασης αθλητικών κακώσεων, Επιστημονικές εκδόσεις Παρισιάνου, 4^η Έκδοση
• Σημειώσεις Αθλητιατρικής, ΤΕΙ ΛΑΜΙΑΣ, 2000
• Φουσέκης, Α. Κων/νος, Εφαρμοσμένη Αθλητική Φυσικοθεραπεία, Broken Hill Publishers LTD, Nicosia 2015

 

Ιστοσελίδες (αναφορές)

el.wilipedia.org

physio-pedia.com

webmd.com