Ορισμός :

Με το όρο οσφυϊκή δισκοκήλη εννοούμε τη μετατόπιση δισκικού υλικού (πηκτοειδής πυρήνας ή ινώδης δακτύλιος) πέρα από το χώρο που βρίσκονται φυσιολογικά οι μεσοσπυνδύλιοι δίσκοι της ΟΜΣΣ.

Η δισκοκήλη είναι το μηχανικό αποτέλεσμα της εκφύλισης του Μ.Δ. και εκδηλώνεται με την προβολή του, την πρόπτωση, την έκθλιψη και την πλήρη εκφύλιση του δίσκου με συνοδό σπονδυλαρθρίτιδα.
Η δισκοκήλη δύναται να ερεθίσει το μηνιγγικό σάκο προκαλώντας οσφυαλγία ή το έλυτρο της νευρικής ρίζας με αποτέλεσμα την ισχιαλγία. Τοπικά υπάρχει: οίδημα, φλεγμονή, άθροιση προσταγλανδινών και λευκοτριενών, ουσίας Ρ και φωσφωλιπάσης. Κατόπιν ακολουθεί περιριζιτική και ενδοριζιτική ίνωση, νεοαγγειογένεση και διαταραχές του ενδοθηλίου που συντηρούν το χρόνιο πόνο.

Κλινική εικόνα :

Τα συμπτώματα ξεκινούν με την εμφάνιση οσφυαλγίας η οποία με την πάροδο των ημερών ή εβδομάδων μειώνεται και εμφανίζεται ο ριζιτικός πόνος. Οι ασθενείς αποφεύγουν τις μεγάλες κινήσεις της ΟΜΣΣ ενώ η παραμονή σε συγκεκριμένη στάση για πάνω από 10-20 λεπτά επιδεινώνει το ριζιτικό πόνο. Συνάμα, βήχας και φτάρνισμα επιδεινώνουν τον πόνο. Σε ποσοστό 1-18% παρουσιάζονται συμπτώματα δυσλειτουργίας της ουροδόχου κύστης (Kortelainen P., Puranen J., Koivisto E., Lahde S., 1976).

H ισχιαλγία παρουσιάζει μεγάλη ευαισθησία στις δισκοκήλες και η πιθανότητα να υπάρχει μία κλινικά σημαντική δισκοκήλη χωρίς ισχιαλγία είναι 1 στις 1000.

Κλασικά σημεία πίεσης ρίζας είναι: 1. Πόνος που αντανακλά στα κάτω άκρα, 2. Μυική αδυναμία, 3. Επηρεασμένη αισθητικότητα σε συγκεκριμένο δερμοτόμιο, 4. Μειωμένα τενόντια αντανακλαστικά, 5. Θετικά σημεία ριζιτικής τάσης (π.χ. σημείο Laseque), (Scham SM, Taylor TK, 1991).

Αίτια κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου :

Τα έως τώρα δεδομένα δε μας επιτρέπουν με σαφήνεια να μιλάμε για την αιτιολογία της. Οι σταδιακές αλλοιώσεις, όπως η ίνωση, η απώλεια της ομοιομέρειας και της ζελατινώδους μορφής του πηκτοειδούς πυρήνα, η ασαφοποίηση των ορίων πυρήνα δακτυλίου, η τράχυνση και οι ρήξεις των ινών που αποτελούν τη διαδικασία του γήρατος, φαίνεται να έχουν ρόλο.

Αν και ο τραυματισμός και η άρση βάρους θεωρούνταν κύριο αίτιο της Κ.Μ.Δ. στις περισσότερες περιπτώσεις δεν αναφέρεται καθόλου τραυματικό αίτιο. Σημερα πιστεύεται ότι προηγούνται οι εκφυλιστικές βιοχημικές διαταραχές σε μοριακό επίπεδο, ενώ ο τραυματισμός αποτελεί εκλυτικό παράγοντα.

Οικογενής προδιάθεση βρέθηκε σε άτομα που παρουσιάζουν δισκοκήλη πριν την ηλικία των 21 ετών. Το κάπνισμα, ορισμένα επαγγέλματα (οδηγού, κομπρεσέρ), η παχυσαρκία, η ανισοσκελία συγκαταλέγονται στα αίτια. Συνάμα αιτιολογικούς παράγοντες αποτελούν η ανεπαρκής θρέψη, οι κακώσεις, τα ανοσολογικά αίτια, συστηματικά και ορμονικά νοσήματα, γενετικοί παράγοντες.

Ταξινόμηση – Είδη δισκοκηλών :

Με βάση τη μορφή της δισκοκήλης έχουμε τις ακόλουθες κατηγορίες (Milette PC, 2000):

Α) Bulging δίσκου: έχουμε επέκταση των ορίων πέρα από τα όρια των παρακείμενων τελικών πλακών.

Β) Δισκοκήλη ευρείας βάσης: Η κήλη καταλαμβάνει το 25-50% της περιφέρειας του δίσκου.

Γ) Εστιακή δισκοκήλη: Η κήλη καταλαμβάνει λιγότερο από το 25% της περιφέρειας του δίσκου. Εδώ μπορεί να έχουμε το λεγόμενο “protrusion” όταν τεμάχιο του δίσκου έχει αυχένα φαρδύτερο από τις υπόλοιπες διαστάσεις του τεμαχίου. Ή “extrusion” όπου ο αυχένας του τεμαχίου του δίσκου είναι στενότερος από το τεμάχιο σε τουλάχιστον μία διάσταση του. Στο “extrusion” υπάρχουν 2 υποκατηγορίες, το “sequestration” και το “migration”.

Δ) Ενδοσπονδυλική δισκοκήλη (όζός του Schmorl): Δισκοκήλη διαμέσου των χονδρινών τελικών πλακών, εντός του σπογγώδους σπονδυλικού σώματος.

Ε) Ενδοσκληρίδια δισκοκήλη: Αποτελεί σπάνιο είδος (0,04-1,1% των δισκοκηλών) και συνήθως διαγιγνώσκεται διεγχειρητικά.

Αν κάνουμε ταξινόμηση με βάση την τοποθεσία της κήλης μπορούμε να έχουμε:

• Κεντρική: πίεση στην ιππουρίδα
• Οπισθοπλάγια: πίεση στη διερχόμενη ρίζα
• Ενδοτηματική ή εξωτρηματική: πίεση στην εξερχόμενη ρίζα

 

Υποκειμενικά, αντικειμενικά ευρήματα ανδοτρηματικής κήλης με πίεση Ο5 Ρίζας :

Σε μια οσφυϊκή δισκοκήλη ο πόνος συνήθως χειροτερεύει με την καθιστική θέση, το σκύψιμο με στροφή του κορμού και το βήχα. Η κάμψη είναι συνήθως επώδυνη και περιορισμένη ενώ η έκταση μπορεί να είναι ακόμα και φυσιολογική. Μια ενδοτρηματική δισκοκήλη έχει διαφορετική κλινική εικόνα. Η έκταση του κορμού δύναται να προκαλέσει ριζιτικό πόνο καθώς κλείνει το τρήμα και πιέζει ακόμα περισσότερο τη νευρική ρίζα. Ο ασθενής θα παρουσιάζει ριζιτικό πόνο στη νευροτομιακή κατανομή της O₅ ρίζας. Πιθανόν να έχει υιοθετήσει ανταλγική στάση προκειμένου να μειώσει τη νευρική τάση. Ανταλγικές στάσεις είναι: η απώλεια της λόρδωσης, η πλάγια κλίση προς την αντίθετη πλευρά ή τη σύστοιχη και η κάμψη του γόνατος προκειμένου να μειωθεί η τάση στο ισχιακό νεύρο.

Ακόμα μπορεί να υπάρχει ευαισθησία στην πίεση επί της πορείας του ερεθισμένου νεύρου όπως στους μύες που νευρώνονται από το ερεθισμένο νεύρο ,στην προκειμένη περίπτωση στους μύες της εξωτερικής επιφάνειας της κνήμης που υποδηλώνουν ριζοπάθεια O₅.

Τέλος ο ασθενής μπορεί να αναφέρει πόνο κατά τη διάρκεια της κένωσης ενώ και η βάδιση δύναται να παρουσιάσει δυσκολία. Όπως και να έχει όμως τα συμπτώματα βιώνονται διαφορετικά από ασθενή σε ασθενή και ποικίλουν κατά περίπτωση.

Τεστ αξιολόγησης :

• Σημεία τάσης νευρικής ρίζας

α. Σημείο Laseque: με τον ασθενή σε ύπτια θέση ο εξεταστής ανυψώνει το πάσχον σκέλος με το γόνατο σε έκταση. Θετικό σημείο έχουμε όταν εκλύεται πόνος ή παραισθησίες στην κατανομή της ρίζας σε ανύψωση μικρότερη των 60^ο. Είναι θετικό στο 83% των περιπτώσεων με δισκοκήλες στα επίπεδα Ο₄-Ο₅ και Ο₅-Ι₁ και είναι χρήσιμο εργαλείο στη διαφοροδιάγνωση της ισχυαλγίας από παθολογία του ισχύου.

β. Cram Test: Ύπτια θέση του ασθενούς – Ανύψωση του πάσχοντος σκέλους με το γόνατο σε ελαφρά κάμψη και στη συνέχεια έκταση του γόνατος. Προκαλούνται συμπτώματα όμοια του Laseque.

γ. Διασταυρούμενο σημείο Laseque: Ύπτια θέση του ασθενούς – Ανύψωση του μη πάσχοντος σκέλους προκαλεί πόνο στο αντίπλευρο σκέλος. Σχετίζεται περισσότερο με πιο κεντρικές δισκοκήλες.

δ. Ανάστροφο σημείο Laseque: Πρηνή θέση του ασθενούς – Πλήρης κάμψη γόνατος στο πάσχον σκέλος προκαλεί ριζιτικό πόνο. Συνήθως είναι θετικό σε πίεση των Ο₂, Ο₃,Ο₄ ριζών σε εξαιρετικά πλάγιες δισκοκήλες και σε αιματώματα του ψοΐτη μυός.

ε. Με τον ασθενή καθιστό στο εξεταστικό κρεβάτι και τα πόδια να κρέμονται του ζητάμε να τεντώσει το γόνατο και προκαλείται πόνος από το τέντωμα της ρίζας.

στ. Σημείο χορδής τόξου (Bowstring sign). Από αρχική θέση με τεντωμένο το γόνατο και το πόδι ψηλά προκαλείται πόνος. Λυγίζουμε το γόνατο για να χαλαρώσει το ισχιακό. Πίεση στον ιγνυακό βόθρο προκαλεί ξανά τάση στο νεύρο.

ζ. Slump test

η. Flip test

 

• Σημεία διαταραχής της νευρικής λειτουργίας

Στην περίπτωσή μας για το νευροτόμιο της Ο₅ ρίζας ελέγχεται η υπαισθησία, η έκπτωση της μυϊκής ισχύος, η ελάττωση των τενόντιων αντανακλαστικών και η απώλεια του μυϊκού τόνου. Πιο συγκεκριμένα για συμπίεση της Ο₅ ρίζας θα ελέγξουμε τη δύναμη του μακρού εκτείνων του μεγάλου δακτύλου και τα αντανακλάστικά του ημιτενοντώδη και οπίσθιου κνημιαίου. Συνάμα θα ψάξουμε για εξασθενημένη αισθητικότητα στο δερμοτόμιο Ο₅.

 

Απεικονίσεις :

 

• Ακτινογραφίες

Η οσφυϊκή δισκοκήλη δε μπορεί να απεικονιστεί με απλές ακτινογραφίες. Κάποια οστεόφυτα μπορούν να απεικονιστούν ή κάποια στένωση του μεσοσπονδύλιου διαστήματος, ενδεικτικά πιθανής εκφύλισης του δίσκου. Οι ακτινογραφίες έχουν θέση σε αρχική εξέταση σε περιπτώσεις “Red Flags”.

 

• Μαγνητική τομογραφία

Η μαγνητική τομογραφία έχει βασική θέση στη διάγνωση της οσφυικής δισκοκήλης με αρκετά μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα (Modic, Pavlicek, Weinstein et al 1984). Μπορεί συνεπώς με σαφήνεια να απεικονίσει την ενδοτρηματική δισκοκήλη που πιέζει την Ο₅ ρίζα.

 

• Αξονική τομογραφία

Η αξονική τομογραφία έχει 80-95% ευαισθησία και 98-88% ειδικότητα στην απεικόνιση της οσφυικής δισκοκήλης. Έχει μεγαλύτερη χρησιμότητα στην απεικόνιση των καταγμάτων (Bosacco S.J., Berman A.T., Garbarino J.L., Teplick J.G., Peyster R., 1984).

 

• Μυελογραφία

Είναι η έγχυση σκιαγραφικού στο σπονδυλικό σωλήνα και μετέπειτα πραγματοποιείται λήψη ακτινογραφιών. Έχει ευαισθησία 62-100% και ειδικότητα 83-94% στην ανίχνευση της δισκοκήλης και αν συνδυαστεί με αξονική τομογραφία έχει ακόμα μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια.

 

• Ηλεκτρομυογράφημα

Αποκαλύπτονται οι νευρικές βλάβες των μυών και γίνεται η διάκριση της πιέσεως της νευρικής ρίζας από δισκοκήλη από τον όγκο του νωτιαίου σωλήνα.

 

Θεραπεία :

Στις περιπτώσεις που δεν έχει άμεση ένδειξη εφαρμόζεται συντηρητική θεραπεία. Στα πλαίσια της θεραπείας αυτής περιλαμβάνονται:

• Αναλγητική αγωγή με παρακεταμόλη ή ΜΣΑΦ. Οπιοειδή χορηγούνται σε περιπτώσεις ισχυρού πόνου και όχι για περισσότερο από 2-3 εβδομάδες. Τα μυοχαλαρωτικά δεν έχουν αποδειχθεί ότι είναι πιο αποτελεσματικά από τα ΜΣΑΦ και σχετίζονται με παρενέργειες όπως υπνηλία. Δεύτερης επιλογής φάρμακα αποτελούν η τραμαδόλη ή η ντουλοξετίνη. Επίσης σε αρκετές περιπτώσεις συστήνονται τοπικές εγχύσεις γλυκοκορτικοειδούς φαρμάκου (κορτιζόνης) και τοπικού αναισθητικού (επισκληρίδιες εγχύσεις, παρασπονδυλικές εγχύσεις).
• Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση. Στόχος της φυσικοθεραπευτικής προσέγγισης είναι η μείωση του πόνου στα αρχικά στάδια και η επενάκτηση της λειτουργικότητας του ασθενούς. Στα πλαίσια αυτά υπάρχει ένας ικανοποιητικός αριθμός προγραμμάτων και ασκήσεων για την αντιμετώπιση του πόνου που προέρχεται από μία συμπτωματική κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου. Στα πλαίσια αυτά αναφέρουμε:

α) ασκήσεις προτίμησης κινητικής κατεύθυνσης (προσέγγιση McKenzie)

β) ασκήσεις ευλυγισίας (yoga, διατάσεις)

γ) ασκήσεις νευρομυικής συναρμογής (medicine ball, σανίδα ισορροπίας).

δ) ασκήσεις ενδυνάμωσης

ε) ασκήσεις κινητικού ελέγχου (motor control exercises MCEs)

Διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι ένας συνδυασμός από διαφορετικές τεχνικές είναι προτιμότερος από μια μονόπλευρη αντιμετώπιση. Η άσκηση και τα εργονομικά προγράμματα πρέπει να θεωρούνται ως σημαντικά στοιχεία της συνδυασμένης θεραπείας (Olson K. 2009)

Από εκεί και πέρα οι ενδοτρηματικές δισκοκήλες δείχνουν να έχουν προτίμηση σε καμπτικές ασκήσεις και διαδικασίες.

Η φυσικοθεραπευτική προσέγγιση μπορεί επίσης να περιλαμβάνει:

• Τεχνικές αρθρικής κινητοποίησης (manual therapy). Οι τεχνικές αρθρικής κινητοποίησης σε κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου δείχνουν να είναι ασφαλείς, αποτελεσματικές και καλύτερες από άλλες μορφές θεραπειών. Ωστόσο χρειάζεται περισσότερα στοιχεία υψηλής πιστότητας να ερευνηθούν (Li, L. et al 2010).
• Χρήση ηλεκτροθεραπείας και δη TENS.
• Έλξη. Μια πρόσφατη έρευνα έδειξε ότι η χρήση έλξης έχει θετικά στοιχεία στα επίπεδα του πόνου, του SLR και της λειτουργικότητας (Jioun Choi 2015).
• Κατακόρυφη έλξη στο νερό. Σε ασθενείς με πόνο στη μέση και σημεία συμπίεσης νευρικής ρίζας αυτή η μέθοδος δείχνει να έχει καλύτερα αποτελέσματα στην ανακούφιση του πόνου από ότι η θέση κάμψης στην ύπτια κατάκλιση. (Simmerman, Sussane M. et al 2011).

Ωστόσο αν η συντηρητική θεραπεία αποτύχει και έχουμε σοβαρό πόνο από ριζοπάθεια που δε βελτιώνεται επί 6 – 12 εβδομάδες τότε η λύση μάλλον βρίσκεται στη χειρουργική επέμβαση. Ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης αποτελούν επίσης η ιππουριδική συνδρομή όπως και η σοβαρή ή επιδεινούμενη έκπτωση μυϊκής ισχύος.

Συμπεράσματα :

• Η αρχική θεραπεία μιας ενδοτρηματικής δισκοκήλης πρέπει να είναι συντηρητική εκτός και αν ο ασθενής έχει σοβαρά νευρολογικά συμπτώματα. Η φυσικοθεραπεία είναι η λύση για αρκετούς ασθενείς. Ωστόσο το αποτέλεσμα εξαρτάται από διάφορους παράγοντες καθώς οι ασθενείς που διατηρούν ένα φυσιολογικό βάρος και ασκούνται κατά κάποιο τρόπο καθημερινά συνήθως έχουν καλύτερα αποτελέσματα.
• Η ενδοτρηματική κήλη λόγω της θέσης της και λόγω του γεγονότος ότι η ρίζα που πιέζεται δεν έχει αρκετό χώρο να κινηθεί χρειάζεται ειδική διαχείριση προκειμένου να μην οδηγηθεί στο χειρουργείο.

ΑΡΘΡΟΓΡΑΦΙΑ – ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• Bosacco SJ, Berman AT, Garbarino JL, Teplick JG, Peyster R. A comparison of CT scanning and myelography in the diagnosis of lumbar disc herniation. Clin Orthop Relat Res. 1984 Nov; (190): 124-8.
• Jioun Choi MS., Influencers of spinal decompression therapy and general traction therapy on pain disability and straight leg raising of patients with intervertebral disc herniation, J Phys Ther Sci. 2015 Feb; 27(2): 481-483. Level of evidence: 2Β.
• Kortelainen P, Puranen J, Koivisto E, Lahde S, Symptoms and signs of sciatica and their relation to the localization of the lumbar disc herniation. Spine (Phila Pa 1976), 1985; 10(1): 88-92.
• Li L., et al. “[Systematic review of clinical randomized controlled trials on manipulative treatment of lumbar disc herniation]. Zhouggno gu shang=China. Journal of orthopaedics and traumatology 23.9 (2010): 696-700. Level of evidence: 1A.
• Macnab’s Backache, Fourth Edition
• Milette PC. Classification, diagnostic imaging and imaging characterization of a lumbar herniated disc. Radiol Clin North Am. 2000 Nov; 38(6): 1267-92.
• Modic MT, Pavlicek W, Weinstein MA, Boumphrey F, Ngo F, Hardy R et al. Magnetic resonance imaging of interventebral disk didease. Clinical and pulse sequence considerations. Radiology 1984 Jul; 152(1): 103-11.
• OlsonK, Manual Physical Therapy of Spine, Sannders Elsevier, 2009, p114-116. Level of evidence:
• Scham SM, Taylor TK. Tension signs in lumbar disc prolapse. Clin Orthop Relat Res. 1971; 75: 195-204.
• Simmerman, Sussane M., et al. “Immediate changes in spinal height amd pain after aquatic vertical traction in patients with persistent low back symptoms: A crossover clinical trial. PMR3.5 (2011): 447-457. Level of evidence: 26.
• Treat your own back. Robin McKenzie. 1985
• Θεραπευτικές ασκήσεις-βασικές αρχές και τεχνικές (Carolya Kisner/Lynn Allan Colby) Ιατρικές εκδόσεις Σιώκης.
• Ορθοπεδική-παθήσεις και κακώσεις του μυοσκελετικού συστήματος. Παναγιώτης Π. Συμεωνίδης, Θεσσαλονίκη 1984.